膜增生性肾小球肾炎（MPGN）

MPGN描述一种病理形态，表现为光镜下系膜细胞增生伴系膜基质增多，并向内皮下插入，造成毛细血管壁增厚、双轨征形成。MPGN分为特发性和继发性。继发性病因复杂，最常见为感染、自身免疫性疾病和副蛋白血症。特发性MPGN病因不清，既往根据电镜表现分为3型：I型、II型和III型；I型MPGN（多数患者免疫荧光为免疫球蛋白和补体均有沉积，少数为只有补体C3沉积）在内皮下可见电子致密物沉积，II型MPGN（即致密物沉积病DDD，免疫荧光只有C3沉积，免疫球蛋白阴性）在肾小球基底膜致密层可见均质飘带状电子致密物沉积，III型MPGN（部分患者免疫荧光为免疫球蛋白和补体均有沉积，另一部分为只有补体C3沉积）在内皮下和上皮下均可见电子致密物沉积。但目前MPGN更倾向于根据免疫荧光是否有免疫球蛋白和补体沉积来分型：免疫球蛋白和补体均有沉积的MPGN发病与感染、自身免疫性疾病或副蛋白血症相关，免疫球蛋白阴性、而只有C3沉积的MPGN与补体旁路调节异常相关，免疫球蛋白和补体均阴性的MPGN见于血栓性微血管病等；此种分型方法更有助于探寻发病机制及最终指导治疗、判断预后。




比较公认的，免疫球蛋白和补体均阳性的MPGN发病为长期慢性抗原刺激、循环中形成免疫复合物后在肾小球沉积，通过经典途径激活补体而致病。只有补体C3沉积、而免疫球蛋白阴性的MPGN发病为补体旁路调节异常，从而导致补体旁路过度激活，具体详见C3肾小球病部分。免疫球蛋白和补体均阴性的MPGN其发病有自己特殊的发病机制，详见相关章节。




但是补体旁路在免疫球蛋白阳性的MPGN中的作用也越发受到重视。研究发现：在免疫球蛋白阳性的I型MPGN患者中有53.6% C3Nef阳性，同时发现有小部分患者存在H因子或I因子基因突变。在免疫球蛋白阳性的MPGN中补体旁路调节异常是始动因素或加重因素，目前不得而知。提出补体旁路调节异常为始动因素的依据是：在Cfh-/-小鼠模型中发现，在循环和肾小球局部对免疫复合物的清除均下降，肾小球先为只有C3沉积，后逐渐伴随IgG的沉积。提出补体旁路调节异常为加重因素的依据是：可以为先存在肾小球免疫复合物沉积，免疫复合物通过经典途径激活补体，经典途径产生的C3b可以进入补体旁路途径的正反馈，不断扩大补体活化的程度，尤其是在存在补体旁路调节异常时。




既往对MPGN治疗的研究主要见于儿童，而且各个研究I型、II型、III型MPGN的比例不同，所以很难系统性的评估各种治疗的效果。基于新的MPGN分型方法，目前认为，免疫球蛋白阳性的MPGN治疗以免疫制剂和抗CD20单抗为主，加用抑制补体活化的药物是否会有额外好处尚无相关报道；只有补体C3沉积的MPGN其治疗目前尚无系统性研究。