TMA的临床表现
-
血栓性微血管病（TMA）是一组临床病理综合征，临床表现主要为微血管病性溶血乃至贫血、血小板减少及微循环中血栓造成的器官受累。经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征（HUS）及血栓性血小板减少性紫癜（TTP），其它常见的血栓性微血管病病因还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害及抗磷脂综合征等。肾脏受累可表现为急性肾炎综合征和急性肾损伤。
血小板减少和溶血是TMA的标志。TTP发作时血小板可以降至2×109/ml，而HUS多在（3~10）×109/ml。溶血时外周血涂片见到>2%的破碎红细胞，还可有网织红细胞升高、LDH上升、间接胆红素升高、游离血红蛋白升高和结合珠蛋白降低或检测不到。
HUS主要表现为微血管性溶血、血小板减少和急性肾损伤，可表现为严重高血压，甚至恶性高血压；肾受累严重，常不可恢复。
TTP常在HUS的基础上发生神经系统受累和发热。部分患者主要以神经系统受累为主，表现为头痛、恶心，甚至抽搐和癫痫发作，而肾脏受累可较轻。
下文就TMA的不同分类予以描述。
1．Vero毒素相关的典型HUS
典型的HUS多由大肠杆菌O157 : H7血清型感染所致。常先有前驱腹泻，后发生急性肾衰竭，又称为D+HUS。预计总体发病率为每年2.1/10万人，小于5岁的儿童发病率最高达每年6.1/10万人，而50~59岁发病率最低为每年0.5/10万人。D+HUS一般预后良好，约90%完全恢复。但是约3%~5%的患者死于急性期，多达5%的患者遗留肾脏和肾外并发症，随访10年发现约40%的患者肾小球滤过率降低。年龄小于2岁、严重胃肠道前驱症状、白细胞升高、早期无尿预示HUS较为严重。急性期无尿达10天或蛋白尿达12个月则发生慢性肾衰竭的几率增加。肾皮质小片状坏死或超过50%的肾小球受累也是预后不良的指征。
确诊需在患者大便中发现大肠杆菌O157 : H7。血清学检测大肠杆菌O157 : H7多糖的抗体和大便中快速检测大肠杆菌O157 : H7及其志贺样毒素的方法已经建立，有待进一步开发临床应用。
未煮熟的牛肉是最常见的感染源，但火腿、火鸡、奶酪、未消毒的牛奶和水均有报道。人与人之间的接触也是重要的传播途径，特别是在医院。为防止进一步的传播，感染者应被隔离直到连续两次便培养大肠杆菌O157 : H7阴性。在儿科病房最为重要的预防措施是经常洗手。
2．非典型HUS
非典型的HUS泛指与D+HUS不一致的各种HUS。成人多见。患者常有严重胃肠道前驱症状、急性无尿和恶性高血压，由于严重的胃肠道受累、神经系统受累和约50%进展到终末期肾脏病（ESRD），这组患者预后差，死亡率高。无腹泻的HUS（D-HUS）多肾功能进行性恶化或主要累及神经系统而类似于TTP。患者也有可能为家族性，随访过程中还可发现部分患者反复复发，或进展至ESRD和死亡。研究较为明确的是神经氨酸酶相关的HUS，该病虽然少见，但却是儿童中最为常见的非典型HUS。严重的肺炎链球菌感染包括肺炎和脑脊髓膜炎，可发生呼吸窘迫和败血症。随后可发生严重贫血和肾衰竭。应注意的是该组患者血栓性微血管病症状常可因为血浆疗法而加重。
成人非典型HUS主要为补体及其辅助蛋白异常所致，其中包括H因子、MCP(CD46), I因子，C3和B因子的基因突变以及针对H因子的自身抗体等相关。
3．急性和复发性TTP
约为90%的TTP患者可急性发生神经系统症状、紫癜和发热。其中神经系统症状较为明显，可持续发作也可反复发作，可能与脑内血循环中新的血栓不断形成和消散有关；但一般多在48小时以内缓解。急性TTP在20世纪60年代几乎无一例外在急性期死亡，但目前由于早期诊断、ICU设施的改进和及时应用血浆疗法，生存率已达90%。
随着急性TTP生存率的提高，又发现部分患者可以在完全缓解后复发。但应与急性TTP未达到完全缓解而再次发作相鉴别。后者多与停止治疗过早有关。复发性在首次发作完全缓解4周以后，少数甚至在数月或数年以后，虽每次发作的治疗均可有效，且部分还可以自发缓解，但长期预后差。儿童的血栓性微血管病也有报道，但临床上多见为HUS。目前已知部分患者是因为编码ADAMTS-13的基因突变或血清中存在ADAMTS-13的自身抗体而导致ADAMTS-13活性下降甚至消失，因此vWF不能被剪切而在患者血浆中形成异常的超大分子vWF多具体病进一步造成血小板聚集。
4 其他
家族性HUS和TTP
家族性血栓性微血管病可有不同的遗传方式，临床上多表现类似于HUS或TTP。ADAMTS-13的基因突变和家族性TTP关系密切。H因子的生物利用度降低和vWF剪切异常可能在家族性HUS和TTP的发病机制中也起了重要作用。儿童受累为主的主要为常染色体隐性遗传，预后差，死亡率达60%。患者肾移植后仍可复发。成人受累为主的多位常染色体显性遗传，预后也较差。
HIV相关的HUS和TTP
HUS和TTP可视为AIDS的并发症。在个别西方医院中可占到所有血栓性微血管病的30%。目前治疗主要应用血浆疗法，AIDS相关的TTP患者总体预后差。
肿瘤和化疗相关的血栓性微血管病
转移癌患者中约6%可发生血栓性微血管病并发症。其预后差，多数患者在数周内死亡。应用丝裂霉素的患者中2%~10%可发生类似HUS的血栓性微血管病，特别是累及量达到30mg/m2以上或超过一个疗程的肿瘤患者更易发生。顺铂或博来霉素也可诱发HUS，其发病到死亡的中位数只有4周。即使患者从急性期存活也需要长期依赖透析，或死于肿瘤及转移癌的复发。
器官移植相关的血栓性微血管病
HUS和TTP是肾移植较为严重的并发症。既可以为原有HUS-TTP患者接受肾移植后复发，也可为其他肾脏病造成的终末期肾脏病患者在接受肾移植后新发生。