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Case Report: Thrombotic Microangiopathy Post-intravenous Immunoglobulin in the Context of BK Nephropathy and Renal Transplantation
发布于：2014年2月23日 文字：【大】【中】【小】
Case Report: Thrombotic Microangiopathy Post-intravenous Immunoglobulin in the Context of BK Nephropathyand Renal Transplantation.
Pan FF, Hidayati L, Hughes P, Murugasu A, Masterson R.
Intravenous immunoglobulin (IVIg) is a blood product with immunomodulating properties that have been widely applied in the management of renal transplant recipients. In general, IVIg has been considered a relatively safe therapy, with most adverse events being mild and transient. Although rare, a serious and well-recognized complication of IVIg is large-vessel thrombotic events, which are thought to be related to hyperviscosity. We describe here two cases in which there was a temporal relationships between the administration of IVIg, an acute decline in allograft function, and the histologic finding of de novo thrombotic microangiopathy (TMA). In both cases, IVIg had been administered to facilitate immunosuppressive dose reduction in the context of BK nephropathy. We believe this is the first report of TMA associated with IVIg administration in renal allograft recipients.
静脉滴注丙种球蛋白（IVIG）作用为：对抗体、补体激活和细胞因子均会产生影响，饱和巨噬细胞表面的Fc受体，激活抑制性Fc受体。肾移植患者一般用于治疗抗体介导的排斥反应或病毒感染。IVIG是一种相对比较安全的治疗方法，有个别报道出现大血管血栓并发症，特别是既往有血栓栓塞和血管疾病的患者，其发生可能与高粘血症相关，但既往无使用IVIG后出现血栓性微血管病（TMA）的报道。本文报道了2例在使用IVIG后很快出现TMA的病例。
第一例为54岁男性，因IgA肾病进展至ESRD，行尸体来源的肾移植，抗移植排斥的药物为basiliximab（IL-2单抗）、泼尼松龙、霉酚酸酯和他克莫司；移植后4周肾活检为轻微异常（当时Scr 160umol/L），肾移植后3个月常规筛查时尿PCR示BK病毒感染，病毒载量15,539copies/ml，3个月时肾活检为轻微间质性肾炎、未见移植排斥反应，肾小管上皮细胞BK病毒染色阳性，考虑肾脏BK病毒感染，予免疫抑制剂减量，但10天后尿中BK病毒载量继续升高，遂加用IVIG（0.75g/kg），患者之后出现明显全身不适、伴少尿，血肌酐从229umol/L（用药前即刻水平）上升至544umol/L（IVIG 36小时后），血小板从170×109/L下降至112×109/L，LDH升高，外周血涂片未见破碎红细胞，距离上次肾活检19天后再次行移植肾活检示50%肾小球袢出现血栓性微血管病表现、伴急性肾小管坏死、间质性肾炎（其可能与BK病毒感染相关），肾小管周围毛细血管C4d染色阴性、同时未见毛细血管炎表现；ADAMTS-13活性正常，抗磷脂抗体阴性；予患者血液透析、血浆置换5周，停止血浆置换3周后移植肾功能逐渐改善（血肌酐从最高946umol/L降至409umol/L），血红蛋白、血小板、LDH正常，尿BK病毒载量有一定下降；2个月后移植肾活检TMA改变好转，轻度间质纤维化和肾小管萎缩；肾移植后1年血肌酐260umol/L。
第二例为52岁男性，因多囊肾进展至ESRD，接受非亲体、活体肾移植，抗移植排斥的药物为basiliximab（IL-2单抗）、泼尼松龙、霉酚酸酯和他克莫司；肾移植后血肌酐很快降至160umol/L，肾移植后1个月常规筛查血PCR示BK病毒载量升高，予减少免疫抑制剂计量，血BK病毒载量继续升高，遂予IVIG（1g/kg），第一次使用时出现发热而停止，24小时后再次使用过程顺利，IVIG 5天后，患者出现肾功能恶化，血肌酐从160umol/L上升至562umol/L，Hb从114g/L下降至88g/L，血小板从592×109/L下降至360×109/L，LDH升高，外周血涂片未见破碎红细胞，移植肾活检示急性内皮细胞损伤、符合TMA改变，未见BK肾病、肾小管坏死或抗体介导的排斥反应表现；开始予患者血浆置换（10天共4次），停止血浆置换1周后，血肌酐降至160umol/L，到4周时血肌酐降至140umol/L。
此两例均值IVIG后很快出现急性肾损伤、肾活检病理证实为血栓性微血管病；虽2例均有使用他克莫司，但之前患者已使用数月他克莫司未出现TMA改变，特别是第一例患者在19天前的肾活检还未出现TMA改变；支持患者TMA改变与IVIG相关；IVIG导致TMA的机制不清楚，同时BK病毒感染、及其与IVIG交互作用在TMA发病中的作用也不是很清楚；
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24507067