最新动态
Untying the knot of thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical hemolytic uremic syndrome
发布于：2013年4月22日 文字：【大】【中】【小】
Am J Med. 2013 Mar;126(3):200-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.09.006.
Abstract
Patients presenting with microangiopathic hemolysis and thrombocytopenia are often given the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura and treated with plasma exchange until the acute episode is over. Recent findings have shown that acquired thrombotic thrombocytopenic purpura is a chronic autoimmune disease with inhibitory antibodies of a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeat, member 13 and are at risk of relapses that may be preventable. Furthermore, many of the patients given the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura really have atypical hemolytic uremic syndrome due to defective complement regulation that can be more effectively treated to prevent death and end-stage renal failure with eculizumab, a humanized monoclonal antibody of complement C5. These advances indicate that an accurate differential diagnosis of microangiopathic hemolysis is essential for optimal patient management
单从临床表现来看，目前多数人认为在临床只有微血管壁性溶血性贫血、血小板减少时即诊断TMA或TTP-HUS，因为开始时很难将TTP和aHUS区别开，而且认为TTP、aHUS的病理也很类似，开始的治疗均为血浆置换，所以认为在疾病初期两者的鉴别不是那么的重要，只要具备不能用其他原因解释的微血管病溶血性贫血和血小板减少，并除外了D+HUS和p-HUS，就可以开始血浆置换。但是其实TTP和HUS发病机制及病理还是有很大区别。如HUS内皮细胞损伤明显，内皮细胞肿胀、脱落，内皮下沉积物及细胞浸润明显，导致血管腔狭窄，可伴或不伴血栓形成，血管壁的通透性增加，导致脑等器官间质水肿，包括第三间隙液体渗出，由此引起器官功能障碍；aHUS血栓形成机制内皮损伤后激活凝血系统和血小板聚集。TTP是由于血栓形成引起组织器官缺血，内皮细胞和毛细血管壁相对完整，其血栓形成机制为血小板粘附、聚集，因此血小板计数可用于评估病情活动。如果器官功能障碍伴微血管病溶血和血小板减少，提示血栓形成；如果伴微血管病溶血，而无血小板减少，提示非血栓性血管狭窄；如果微血管病性溶血和血小板减少均无，则是由于血管通透性增加；因此aHUS患者出现脑水肿引起的神经系统异常或肺水肿引起的呼吸窘迫并一定伴有微血管病性溶血和血小板减少。
TTP为遗传性或获得性的ADAMTS13活性下降，血浆大分子vWF增加，引起血小板粘附、聚集。临床中观察到，ADAMTS13活性在10%以上时不会引起血小板消耗；当ADAMTS 13活性小于10%，血小板栓子可以、但不一定会形成；感染、DIC、胰腺炎、妊娠时血浆ADAMTS13活性下降，但一般不足以引起血小板粘附、聚集，但如果是存在ADAMTS13基因突变或存在抗ADAMTS13抗体患者合并上述情况，就可以出现血小板栓子形成，即表现为临床上的继发性TTP。
aHUS发病机制为补体旁路途径调节蛋白基因突变（H因子、I因子、MCP、THBD、Clusterin）导致对补体抑制作用减弱、C3或B因子基因突变导致旁路C3转化酶活性增强或机体产生对H因子的自身抗体，上述原因均可引起补体旁路过度活化，内皮细胞损伤，继发血栓形成。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23410558