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Atypical hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: Clinically differentiating the thrombotic microangiopathies
发布于：2013年7月15日 文字：【大】【中】【小】
Eur J Intern Med. 2013 Jun 2. pii: S0953-6205(13)00135-0.doi: 10.1016/j.ejim.2013.05.007. [Epub ahead of print]
Atypical hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: Clinically differentiating the thrombotic microangiopathies.
Cataland SR, Wu HM.
Abstract
The increased understanding of the pathophysiology of both atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) and thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) in recent years has led to significant therapeutic advances for both conditions. These advances have placed an increased emphasis on a more rapid differentiation of both disorders which remain clinical diagnoses. In particular, recent data demonstrating the effectiveness of complement inhibition in patients with aHUS have increased the need for a more rapid and accurate differentiation of aHUS and TTP. Previously utilized criteria have used the presence or absence of neurologic or renal injury and the pretreatment ADAMTS13 activity to differentiate aHUS from TTP. The use of presenting clinical symptoms and findings alone to differentiate these conditions is problematic given their overlapping clinical presentations. Similarly, the use of the pretreatment ADAMTS13 activity alone to differentiate aHUS from TTP is also problematic, and could lead to the inappropriate witholding of plasma exchange (PEX) therapy. However, when used collectively, the pretreatment clinical findings (symptoms and laboratory data) and ADAMTS13 activity in the context of the patient's response to PEX therapy can allow for a more effective differentiation of these two disorders in a timely fashion that will allow for the prompt initiation of the most appropriate therapy.
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和非典型溶血尿毒综合征（aHUS）的鉴别由来困难；最初认为：中枢神经系统受累为主、肾脏未受累或受累轻者归为TTP，肾脏受累显著、中枢神经系统未受累或受累轻者被归为溶血尿毒综合征；之后随着对ADAMTS-13缺陷认识增加，提出ADAMTS-13活性小于10%（也有人认为5%）有助于TTP诊断，其余血栓性微血管病（但需除外其他临床状况）归为aHUS。但是在部分TTP患者（ADAMTS-13活性明显降低）可以不伴有中枢神经系统受累、极少数TTP患者也有见到严重肾脏受累，相反aHUS可以出现明显的中枢神经系统受累；因此依据临床表现区别二者就不是非常可靠。也有提出，TTP和aHUS的病理表现类似，初始治疗也相同（血浆置换），临床上区别TTP和aHUS不是那么重要，提出合在一起称为TTP-HUS；因此，最开始的TTP和aHUS的鉴别仅限于学术上。但是，部分aHUS患者在血浆置换治疗情况下仍然持续血液系统和肾脏异常，而近年来逐渐发现抗C5单抗（eculizumab）对aHUS有神奇疗效（包括血液系统和肾脏），越早使用效果越好，迫使临床上尽早准确区别TTP和aHUS逐渐变得越来越重要，但目前不存在任何一项指标可以准确区别二者。本文从临床表现、ADAMTS-13活性及临床实验室检查、对血浆置换反应讨论如何鉴别TTP和aHUS。
（1）神经系统异常：TTP出现比例高， 25-79%出现神经系统异常；但是来自法国TMA报道发现ADAMTS-13缺陷和无缺陷两组的神经系统异常比例相同。aHUS 10-30%可出现肾外受累（最主要为中枢神经系统）。
（2）肾脏损伤：aHUS（无显著ADAMTS-13活性下降者）更常见出现肾脏受累，特别是需要透析程度的损伤；但是极少数TTP（10%）也可以出现依赖透析程度的肾脏损伤；
TTP和aHUS临床表现重叠太多，单靠临床不能鉴别。
（3）ADAMTS13活性：单纯只依靠ADAMTS-13活性鉴别TTP和aHUS也不完全可靠。但是，在TTP中ADAMTS-13活性低的可能性更大、低的程度也越大；提示严重ADAMTS-13活性降低（<5% or 10%）更支持TTP诊断，但是ADAMTS-13活性正常也不能除外TTP诊断。
（4）血小板、血肌酐：与ADAMTS13活性正常组相比，ADAMTS-13活性下降组（<5-15%）血小板更低、血肌酐相对低、ANA阳性率高；血小板<30*109/L、Scr<200umol/L和ANA阳性对于预测ADAMTS-13活性<5%特异性达98.1%、阳性预测值为98.7%，只满足一条的灵敏度为98.8%、阴性预测值为93.3%。但是，血小板和血肌酐的情况不能替代ADAMTS-13活性，主要用于评估治疗效果和预测对血浆置换的反应。
（5）补体：aHUS发病与补体调节异常（H因子、I因子、MCP、THBD、C3、B因子、CFHR1-3基因突变，H因子自身抗体）致补体旁路异常活化相关；aHUS存在补体活化证据（血浆C3下降，C5a和C5b-9升高）。但是，在TTP中也发现血浆C3a、Bb、C5a、C5b-9升高，提示旁路补体活化，同时在死亡患者补体活化片段水平；进一步的研究发现补体旁路成分可粘附在ULVWF上。因此依靠补体活化情况也不能鉴别aHUS和TTP。
（6）治疗反应：aHUS对血浆置换效果相对稍差。
对于多数患者起病时准确区别TTP和aHUS比较困难，而TTP患者推迟血浆置换将会带来严重后果，因此对于怀疑TTP或aHUS患者均应尽早开始血浆置换，但这并不代表血浆置换是aHUS最有效的治疗方法，最近的临床数据表明aHUS尽早开始eculizumab治疗可以更好获益，因此未区别清楚患者也应继续尽早鉴别是TTP还是aHUS。本文提出TMA鉴别/治疗流程：
